1.氏名（しめい）/ Your Name /姓名

2.ふりがな/ Furigana/ 平假名

3.保護者氏名（ほごしゃしめい）/ Your Parent's Name /父母姓名

4.ふりがな/ Furigana/ 平假名

5.性別（せいべつ）/ Your Gender / 性别
男（おとこ）/male女（おんな）/female

6.国籍（こくせき）/ Your Nationality/ 国籍

7.母語（ぼご）/ Your Native Language/ 母语

8.家庭内（かていない）での会話（かいわ）は何語（なにご）ですか/ What language do you speak at home/ 家人之间使用语言

9.いつ日本（にほん）にきましたか/ When did you come to Japan/ 来日本的日期

10.電話番号（でんわばんごう）/ Your Tel. / 电话号码

11.メールアドレス/ Your E-mail / 邮箱地址

12.住所（じゅうしょ）/ Your live / 家庭住址

13.何年生（なんねんせい）/ What grade are you / 年级
年 長（Kindergarden）1年生（First grader）2年生（Second grader）3年生（Third grader）4年生（Fourth grader）5年生（Fifth grader）6年生（Sixth grader）

14.学校名（がっこうめい）、または保育園名（ほいくえんめい）・幼稚園名（ようちえんめい）/ Your school or nursery school・kindergarten / 学校名、或保育园名・幼儿园名

15.町田国際交流センター子ども教室（まちだこくさいこうりゅうせんたーこどもきょうしつ）に参加（さんか）したことがありますか /Have you attended the Machida International Center Japanese Class for Foreign children?/ 孩子是否参加过町田国际交流中心儿童教室？
はい/yes/是いいえ/no/否

16.日本語（にほんご）レベル /Your Japanese Level /孩子的日语水平
☆簡単（かんたん）な会話（かいわ）ができますか./Can you make simple conversation?/是否能够进行简单的会话？
はい/yes/会いいえ/no/不会

☆ひらがなが読（よ）めますか。/Can you read hiragana?　/是否认识平假名？
はい/yes/认识いいえ/no/不认识

☆ひらがなが書（か）けますか。/Can you write hiragana?　/是否会写平假名？
はい/yes/会いいえ/no/不会

☆カタカナが読（よ）めますか。/Can you read katakana?　/是否认识片假名？
はい/yes/认识いいえ/no/不认识

☆カタカナが書（か）けますか。/Can you write katakana?　/是否会写片假名？
はい/yes/会いいえ/no/不会